年04月23-24日，由医院、医院承办的“广州痔病及便秘诊治高峰论坛”在广州市南湖假日酒店召开。子敬（医院潘新智）应邀参会学习，记录下医院肛肠科主任李胜龙教授“严格基于治疗原则的痔微创治疗选择”部分内容，现总结归纳后分享如下：

1、痔的治疗原则：无症状的痔无需治疗；有症状痔的治疗目的是消除痔的症状，而非根治；以保守治疗为主；痔症状较大小更有意义，应视为治疗效果的标准。

2、痔的治疗措施和方法：1）消除痔的病因；2）治疗重点在于缓解症状，减轻痛苦；3）根据症状、体征决定痔的治疗方法和手术方法。

3、内痔的临床表现：便血：最常见症状，无痛、间歇、鲜红、不与粪便相混，便后自止，可呈喷射状；脱出:可自行回纳或需手托回复；疼痛：内痔嵌顿，引起水肿、血栓形成，糜烂坏死；肛周潮湿、瘙痒：痔核反复脱出，分泌物溢出；排便困难：主要指排便不畅、排便不尽感；肛门坠胀。

4、外痔的临床表现：一般不出血，也没有不适症状，部分病人自觉有异物感，或伴潮湿不洁。急性血栓形成或感染时有肛门坠胀、疼痛。可分为静脉曲张性外痔、血栓外痔、结缔组织外痔、炎性外痔。

5、混合痔的临床表现：混合痔是同一方位的内痔和外痔相融合，形成一整体者。具有内、外痔双重症状。

6、本人10天肛肠门诊病人数据分析：共人，平均33.6人/上午。无痛性便血：人，占43%，无脱出者人，占70%，有脱出可自行回纳者27人，占18%；需手托回复者16例，占11%。肛瘘：25人，肛裂：31人，肛周脓肿：17人；痔、肛瘘、肛周脓肿术后换药：43人；直肠Ca：2人；其他：肛隐窝炎、肛乳头肥大、IBS、肛门疼痛等73人；注射芍倍：13人。

7、痔出血的保守治疗：内痔出血的特点是有发作性和自愈性，解除诱因后多可自行停止；门诊治疗内痔出血随治随走的方法：1）解除痔发作的诱因（熬夜、喝酒、吃辣、便秘或腹泻等）；2）药物治疗：常用口服药：a中成药：痔宁片、化痔片、痔然消冲剂、槐角丸、消痔丸、痔速宁片等；b改善局部微循环药物:地奥司明片、迈之灵、消脱止片、爱脉朗等。c外用药：清热消肿、止痛止血；常用栓剂：化痔栓、太宁栓、马应龙麝香痔疮栓、九华痔疮栓、普济痔疮栓；常用药膏：马应龙麝香痔疮膏、肛泰软膏、太宁乳膏、九华痔疮膏、肤痔清软膏。

8、内痔的注射治疗：硬化剂、软化剂：消痔灵、芍倍注射液、矾藤痔。作用：硬化萎缩、止血，甚至坏死脱落。适应症：1）I期内痔出血频繁（连续3天以上便血药物治疗效果欠佳者、可见内痔核破损出血者、远道而来者）；2）II期内痔脱出时间不长、痔核不大者；3）III期内痔不愿意承担手术风险者、不能耐受手术者。方法：无需麻醉，在肛镜直视下用0.1％新洁尔灭消毒，于内痔核上端、中部及下部分别进针，刺入粘膜下层后注射，边退边注，使药液充满粘膜下层和粘膜层血管丛中，以痔核弥漫肿胀、粘膜呈水泡状为度，一次可注射多个内痔，一般注射总量在10ml左右，患者会感到坠胀不适（少部分病人会有轻微疼痛不适感），一般持续半天～1天后自行消失。

9、内痔的套扎治疗：套扎器：弹力线自动套扎器、自动胶圈套扎器；作用：使内痔核缺血坏死脱落。适应症：1）I期内痔经3次注射仍然出血频繁者；2）II期内痔脱出时间不长、痔核不大，痔分界清楚，预计基本可以完全套入者；3）III期内痔较小且不愿意承担手术风险者，不能耐受手术者；4）可以完全套入的直肠息肉。方法：无需麻醉，在肛镜直视下用0.1％新洁尔灭消毒，对于Ⅰ、Ⅱ度内痔，一般采用直接套扎法即可。对于Ⅲ度内痔，采用直接套扎法及痔上粘膜套扎法，每次套1-2个圈，患者会感到坠胀不适（少部分病人会有轻微疼痛不适感），一般持续1～3天后自行消失。

10、痔脱出的治疗：以手术治疗为主：静脉曲张性外痔静脉丛剥离切除术；混合痔外切内扎术；痔上粘膜环切钉合术（PPH手术）；选择性痔上粘膜切除钉合术（TST）；内痔芍倍注射3-4周后+套扎治疗术。

11、静脉曲张性外痔静脉丛剥离切除术：适应症：肛管或肛缘皮下，表面青紫而光滑，久蹲或便后可见扩大的静脉团。质地柔软，不疼痛，不出血，但患者自诉每次便后脱出需手托回复，影响工作生活，伴有内痔但无脱出者。操作方法：局麻/或+静脉麻醉，钳夹提起外痔部分，作“V”字形皮肤切口，切开外痔皮肤剥离静脉丛至肛管中或上段后直接切除，注意上下错开和保留皮桥，保留皮桥可以采取曲张静脉团剥离法或截断缝合法。

12、混合痔外切内扎术：适应症：所有混合痔（其中内痔部分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）、急性嵌顿痔患者，已经影响到工作、生活、学习，均可以采用该术式，但以结缔组织外痔为主的混合痔，痔核大而不多（如1～3个）、痔间有分界的混合痔为理想适应症。操作方法：局麻/或+静脉麻醉，钳夹提起外痔部分，作“V”字形皮肤切口，切开外痔皮肤剥离静脉丛至齿线上方内痔核基底部，然后用弯形血管钳夹住被剥离的混合痔中内痔的基底部，在内痔基底中部用圆针4号丝线贯穿作“8”字形结扎一遍+徒扎一遍，上钳后紧贴弯钳上方切除被游离结扎的混合痔组织。注意点：1）切除时先大后小；2）紧贴切口上钳，切到哪扎到哪；3）作“V”字形皮肤切口，使切口在肛周呈放射状；4）环状混合痔一定要注意保留皮桥，尤其是肛管中上段的皮肤；5）创面较大者术后在创缘及创面下注射长效止痛液。

13、吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH术）：适应证：环状混合痔（内痔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期），轻度直肠粘膜脱垂。PPH是把大部分病理性肛垫切除同时钉合，对保留的肛垫和肛管有长期的上提和固定作用，而套扎上提是暂时的。注意事项：1）荷包缝合是PPH手术的最关键步骤，其缝合位置和深度直接关系到手术效果，深度宜在粘膜下层，太浅易引起粘膜撕裂至吻合不全；太深则使粘膜切除少，悬吊作用弱，同时损伤肌层过多易致吻合口狭窄，击发后钉合口的位置宜在齿状线上方约0.5-1.0cm处；2）检查吻合口并彻底止血，直视下看不到一点出血迹像，确保消除因盲区导致的出血隐患；3）对合并肛乳头瘤、肛裂、静脉曲张外痔、皮赘者应一并进行处理。PPH合并手术的处理：对合并手术的处理是否妥当直接影响到手术的效果和患者满意度，需要术者灵活处理。1）对于不同形状的脱出性痔要不同痔不同治，对于外痔的处理一般是先行PPH再行外痔切除或曲张静脉团剥离术或血栓摘除术；2）合并肛乳头肥大：一般先行肥大肛乳头切除；3）合并肛瘘者先PPH并要求能确保钉合口远离内口和瘘管感染灶在1cm以上；4）合并陈旧性肛裂者一般先行PPH。PPH手术操作时要注意不同痔不同治：大小均匀型：PPH。

大小不一型：估计影响操作时先切除最大者再PPH。

先PPH再加悬吊。

先PPH再加切。

合并肥大肛乳头者一般先行肥大肛乳头切除，再行PPH。

内痔四期合并肛乳头肥大PPH手术操作过程图片。

操操作中要结合内外痔大小、所占比例、肛管长短等等具体情况进行灵活的处理。

14、选择性吻合器痔上粘膜切除钉合术（TST术）：适应证：非环状混合痔（内痔Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）TST和PPH的关系：它们的适应症不同，二者是并列的互补的关系，不是替代关系，TST是对PPH的有力补充。有专家认为TST优于PPH手术，可以完全替代PPH，它的最大优势是可以有效的避免吻合口的狭窄，而且术后坠胀、灼热感、便意感、小便困难等等症状较PPH轻。

15、芍倍注射+1个月后套扎治疗脱出性痔：适应证：II期、III期内痔，痔之间分界较清晰者。操作方法：采用芍倍注射+1个月后套扎的方法治疗会脱出的内痔，可门诊随治随走。

病例1、患者，男，30岁，-8-6初诊病历。

病例2：

16、痔疼痛的治疗：急性血栓形成是导致痔发生发作伴疼痛的主要原因。药物治疗：血栓小，疼痛较轻，不影响工作、生活者。手术治疗：血栓较大，疼痛较剧，较严重的影响工作、生活，预计血栓吸收时间较长者。1）血栓外痔剥离术：原来无痔，突发血栓外痔；2）混合痔外切内扎术：原有混合痔且内痔会脱出突发血栓者；3）痔上粘膜环切钉合术（PPH手术）：原有内痔且环形脱出突发血栓者。

17、血栓外痔剥离术：适应证：单纯急性血栓外痔较大，疼痛较剧，较严重的影响工作、生活。操作方法：侧卧位，病侧在下方，局部消毒，局麻后，在血栓外痔中央作梭形切口，用止血钳将凝血块分离并摘除，修剪创口两侧皮肤平整，凡士林纱条覆盖创面，纱布包扎固定。

18、不同痔不同治：1）痔治疗原则是选择痔治疗方法的重要指导思想和准则，应尽量去遵循，可以使患者最大的获利并取得满意的效果。2）“微创”是相对的，在选择适应症不当时，PPH也可能是巨创。3）对于有条件的病人，在严格适应症的情况下，PPH和TST手术还是有它比较明显的痛苦小、恢复快、外观漂亮的优势的。4）硬化剂注射和套扎治疗是门诊治疗内痔便血和脱出的简、便、廉、效、几无疼痛的处理方法，值得推广应用。5）采用芍倍注射+1个月后再套扎的方法用于治疗痔之间分界较清晰的II期、III期内痔，可门诊随治随走并取得良好效果。

子敬在整理李胜龙主任学习笔记中，继续采访李主任关于内痔微创治疗的一些新理念如下：

子敬:您这次授课，是我听到内容最全面的一次从外科角度关于痔疮微创诊疗的话题，我们内镜医生也是天天与痔疮见面，所以治疗内痔的想法，很正常，但如果不听听外科的观点和理念，不看看外科的手术，那可能就是“夜郎自大，不自量力”，听了您的讲课，让我觉得我们内镜医生要“有所为，有所不为”，否则“掉坑”了，还以为自己走在正确的大道上；痔疮是良性疾病，所以我坚信，未来会向着越来越微创，甚至无创的方向前进。

李胜龙教授:目前关于痔疮的治疗是百花齐放，甚至有点乱，规范化的微创治疗任重道远，消化内镜与肛肠外科间对痔疮的正确认识、理解还需要多沟通，多交流，多了解，才能有助于不断向前发展，让病人最大受益!

子敬:芍倍注射+1个月后套扎治疗脱出性内痔，这个序贯理念，是否先硬化再套扎，可减轻套扎并发出血的几率；芍倍与棸桂醇、聚多卡醇硬化效果是否相似。

李胜龙教授:芍倍注射加套扎的方法，是最近两年才联合使用的。先注射后套扎，不是为了减少出血的几率，主要是注射芍倍液使痔疮萎缩，痔核体积减少，再套扎就能够套得住。一般硬化剂注射后痔核会变硬，如果太硬，可能套不住；但芍倍是软化剂，注射后没那么硬，就可套得住了。芍倍注射液对内痔出血，止血效果也非常好，对二、三期的内痔主要是利用其萎缩作用。按指南，硬化治疗三个月之内不宜做套扎，但芍倍注射液打后不变硬，如果硬化间隔时间太久，痔核又会膨胀起来，所以利用这个特点，在硬化治疗1个月后套扎；起到非常好的联合效果。按这个方法，相当一部分脱出性内痔不需住院，不需麻醉，门诊做就可以完成了。

子敬:芍倍是新药吗？上次去广州才第一次听这个药？

李胜龙教授:芍倍已有近20年历史了，也不算新药。

子敬:芍倍用法是否跟聚桂醇相似，每个点打1-2ml，每次不超过5-6点？

李胜龙教授:一般可以打一圈，饱满为度，总量一般8-16毫升。

子敬（医院潘新智）-04-23至-06-29整理，子敬觉得李胜龙教授此篇内容讲得非常全面，可以说是“肛肠外科痔病微创治疗大全”，让我们内镜医生大开眼界，看到了自己的渺小，但子敬坚信痔病微创、微微创、无创治疗肯定是未来的方向，此次学习给子敬较深印象为红色字体内容，感谢李胜龙教授对学术成果的无私分享和协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！

声明：以上是子敬（医院潘新智）个人的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。

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